dichiarazione di residenza

□	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza
	
□	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza
	
□	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE 
	
□	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune 
	
□	Iscrizione per altro motivo
     (specificare il motivo ……………………………………………………………………………………………………..)	

IL SOTTOSCRITTO
	
1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile**	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro   □  4   Altra condizione non professionale   □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare   □ 1   Lic. Media   □ 2   Diploma   □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA 

□ Di aver trasferito la dimora abituale  al seguente indirizzo :

Comune*	Provincia*	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

□ Che nell’abitazione, al nuovo indirizzo, si sono trasferiti anche i familiari di seguito indicati:    

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile*	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile*	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

	
4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile*	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

5) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile*	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

	
6) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	
Cittadinanza*	Stato civile*	
Cognome/nome coniuge*	
Data nascita coniuge*	Luogo nascita coniuge*	
Data di matrimonio*	Luogo di matrimonio*	
Data vedovanza/divorzio*	Luogo di vedovanza/divorzio*	
Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Professione*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): compilare ALLEGATO C

Cognome * 	Nome *            	
Luogo *	Data di nascita *	

•	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente. 	•	Sussiste il seguente vincolo rispetto al  suindicato componente della famiglia già residente: 

…………………………………………………………………..	

Si allegano in FOTOCOPIA i seguenti documenti per TUTTI I COMPONENTI DELLA FAMIGLIA:

    CARTA D’IDENTITA’	    DICH. MODIFICA STATO FAMIGLIA	
    PATENTE DI GUIDA ITALIANA	    DICH. DEL PROPRIETARIO ALLOGGIO	
    CODICE FISCALE	    DATI ALTRO GENITORE 	
    PASSAPORTO	     
    _________________________________________	
    PERMESSO DI SOGGIORNO (O RICEVUTA)	    
    _________________________________________	
    NULLA OSTA RICONGIUNGIMENTO FAM.	    
    _________________________________________	

DICHIARA

□	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.3.2014 n.47 (convertito nella legge 23.5.2014 n.80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

□	1 Di essere proprietario dell’abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione _______ foglio ________ particella o mappale _________ subalterno _______

□	2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di _________________ in data ___________ al n. __________

□	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

□	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di _________ in data _________ al n. ______

□	5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo (indicare dati utili a consentire verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe):

______________________________________________________________________
        
  ______________________________________________________________________
         
______________________________________________________________________

□	6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto (indicare i dati utili a consentire verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe):

______________________________________________________________________
    
______________________________________________________________________
    	
______________________________________________________________________

PER I PUNTI 2 – 4 – 6  INDICARE:

COGNOME E NOME DEL PROPRIETARIO: _____________________________

RESIDENTE NEL COMUNE DI ______________________________________

IN VIA ______________________________________________ N. _______

In ogni caso allegare la dichiarazione di assenso del/la proprietario/a dell’immobile ALLEGATO D

 Tutte le comunicazioni inerenti questa dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza 	Numero civico	
Telefono 	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	
                 Orario di reperibilità per l’accertamento della  Polizia Municipale	

 
Data …………………….                                                            Firma del richiedente 

                                                                       ………………………………………………….

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia 

Cognome e nome ………………………………………………..		………………………………………………………….. 

Cognome e nome ………………………………………………..		…………………………………………………………..
	
Cognome e nome ………………………………………………..		…………………………………………………………..

Cognome e nome ………………………………………………..		…………………………………………………………..

Cognome e nome ………………………………………………..		…………………………………………………………..

In caso di trasferimento di minore unitamente ad uno solo dei genitori deve essere allegata la dichiarazione ALLEGATO E

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, oppure inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	 che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	 che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.
_______________________________

*     Dati obbligatori. La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della
       domanda. 
**   Dati d’interesse statistico.  
*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, 
       comma 11, del C.d.S.).   

ALLEGATO C al modello Dichiarazione di residenza

Al Comune di Correggio
Ufficio Anagrafe

DICHIARAZIONE DI CONOSCENZA DI MODIFICA DI STATO DI FAMIGLIA
(da compilare nel caso in cui ci si trasferisca in un alloggio già abitato da altre persone)

Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ il _______________________________
residente a Correggio in Via ________________________________________ n. _______ int. ______
in qualità di _____________________ dell’alloggio ubicata a Correggio in Via ___________________
n. _______ int. ______

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARO

 di essere a conoscenza che il/la Sig./ra __________________________________________________
     nato/a a ___________________________________________ il _____________________________
     unitamente a ______________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________________
    ha richiesto il trasferimento di residenza presso la mia abitazione, entrando di conseguenza nel  mio  
    stato di famiglia in qualità di __________________________________________________________
    e che l’unione dello stato di famiglia cesserà soltanto con il cessare della coabitazione;

 di essere a conoscenza che il/la Sig./ra __________________________________________________
     nato/a a ___________________________________________ il _____________________________
     unitamente a ______________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________
    ha richiesto il trasferimento di residenza presso la mia abitazione, non entrando nel mio stato di 
    famiglia in quanto non sussistono vincoli di matrimonio, di parentela, affettivi, affinità, adozione
    ecc.

Correggio, ___________________ 

Firma del/la Dichiarante

______________________________

La presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da parte di persona maggiorenne che già occupa l’abitazione presso la quale viene richiesta la residenza. Ad essa deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità, come previsto dall’art. 38 del DPR 28/12/2000 n. 445
   ALLEGATO D al modello Dichiarazione di residenza

Al Comune di Correggio
Ufficio Anagrafe

DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL/LA PROPRIETARIO/A  DELL’IMMOBILE
PER LA RICHIESTA DI RESIDENZA

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ il _______________________________
residente a __________________________ in Via _________________________ n. ____ int. ____
telefono __________________ e-mail ________________________________

in qualità di proprietario/a dell’immobile sito a Correggio in Via ____________________________
n. _____ int. _____  
dati catastali : foglio _______________  particella mappale ___________ subalterno ___________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità degli atti, previsti dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

DICHIARO 

di concedere il mio consenso a che il/la/i sig./ra/i: 

1) ______________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________________

richiedano la residenza nell’immobile di mia proprietà sopra citato. 

Correggio, ___________________ 

Firma del/la Dichiarante

______________________________
Alla presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità, come previsto dall’art. 38 del DPR 28/12/2000 n. 445
   ALLEGATO E al modello Dichiarazione di residenza

Al Comune di CORREGGIO
Ufficio Anagrafe

DICHIARAZIONE DI CONOSCENZA DI MODIFICA DI STATO DI FAMIGLIA PER TRASFERIMENTO MINORE
(da compilare dal genitore che non effettua il cambio di residenza)

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________

nato/a a ______________________________________________ il ____________________________

residente a __________________________ in Via ____________________________________ n. ___

in qualità di esercente la responsabilità genitoriale, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito/a ai sensi del Codice Penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di essere a conoscenza della richiesta di trasferimento di residenza in Via:

____________________________________________________________ n. _________ int. ________

presentata da ________________________________________________________________________

per il/la figlio/a minore ________________________________________________________________

nato/a a __________________________________________________ il ________________________

Correggio, _____________________
 
Il/La Dichiarante

                _________________________________

La presente dichiarazione deve essere compilata dal genitore che non effettua il cambio di residenza unitamente al minore e allegata alla Dichiarazione di residenza unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità, come previsto dall’art. 38 del DPR 28/12/2000 n. 445